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abilidades comunicativas de enfermería para conseguir dietas adaptadas efectivas en pacientes paquistaníes con diabetes mellitus tipo 2. Estudio Pakis dulces

Ainhoa Calpe Cristino1, Elisabeth Fructuoso González1, Montserrat Rodero Nuño2, Manuela Hidalgo Ortiz2, Jordi Grau Bartomeu2, Montserrat Ochando Aymerich3, Isabel Plaza Espuña4

 

1 Centro de Atención Primaria Fondo. Santa Coloma de Gramanet. Ámbito de Atención Primaria Metropolitana Nord. Institut Català de la Salut. 2 Centro de Atención Primaria Raval Sud. Ámbito de Atención Primaria Barcelona ciudad. Institut Català de la Salut. 3 Centro de Atención Primaria Besós. Ámbito de Atención Primaria Barcelona ciudad. Institut Català de la Salut. 4 Unidad de Evaluación, Sistemas de Información y Calidad (BASIQ). Ámbito de Atención Primaria Barcelona ciudad. Institut Català de la Salut 

Palabras clave

Adherencia al tratamiento. Atención Primaria. Diabetes mellitus tipo 2. Dieta. Pakistán. Relación médico-paciente

Resumen

Introducción: el entrenamiento de enfermería en habilidades comunicativas puede aumentar el cumplimiento dietético y mejorar el control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Nuestro grupo investigador ha diseñado una dieta adaptada para pacientes paquistaníes con DM2 mediante la que se ha encontrando una mejora en la adherencia y el cumplimiento dietético.

Objetivos: evaluar la efectividad de una dieta adaptada a los hábitos culinarios de la población paquistaní en el control metabólico de la DM2.

Material y métodos: ensayo clínico aleatorizado desarrollado en tres centros de salud del área metropolitana de Barcelona: Fondo en Santa Coloma de Gramanet y Raval Sud y Besós en Barcelona.

Criterios de inclusión: pacientes adultos con DM2, paquistaníes y con hemoglobina glucosilada > 8 %. Se incide en la comunicación profesional-paciente mediante la explicación pormenorizada de la dieta.

Muestreo aleatorio consecutivo: el grupo intervención recibirá la dieta adaptada, y el grupo control, las medidas habituales de manejo de la DM2 según la guía de práctica clínica del Institut Català de la Salut. Al final del estudio, se compararán los dos grupos para analizar las diferencias en el control metabólico de la DM2.

Resultados: nos encontramos en la fase intermedia de nuestro estudio. El cumplimiento dietético es correcto en el 60 % de pacientes en el grupo intervención en comparación con un 15,4 % del grupo control. La hemoglobina glucosilada disminuye una media del 2,26 % en el grupo intervención frente al 1,4 % en el grupo control.

Discusión: aunque los resultados son preliminares, observamos una tendencia a la mejora en el cumplimiento dietético y en el control metabólico a lo largo de las visitas en el grupo intervención en comparación con el control. Estos datos preliminares sugieren que la dieta adaptada a la dieta pakistaní puede ser efectiva en el control metabólico de la DM2.

Introducción

La percepción de los profesionales de Atención Primaria en Barcelona es que los pacientes de grupos culturalmente diversos tienen grandes dificultades en el cumplimiento dietético, hecho que obstaculiza el abordaje y seguimiento de las medidas preventivas1.

 

La intervención sobre los estilos de vida desde un enfoque adaptado a la cultura del paciente y dentro de posiciones realistas puede mejorar el control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)2.

 

Asimismo, el entrenamiento de los profesionales de enfermería en habilidades comunicativas puede mejorar la relación profesional-paciente y la confianza mutua, rompiendo barreras culturales que nos permitan conocer los hábitos gastronómicos y culinarios específicos de la cultura paquistaní y así poder adaptarlos a las recomendaciones dietéticas de la DM2. Estas habilidades comunicativas pueden mejorar la satisfacción del usuario y el cumplimiento dietético. Uno de los requerimientos para poder realizar este tipo de comunicación es disponer de mayor tiempo por visita3.

 

Una dieta adaptada a la cultura del paciente tiene el potencial de cambiar los hábitos de las mujeres paquistaníes y sus intenciones de utilizar una dieta más saludable. Dicho cambio beneficia a toda la unidad familiar, especialmente a los niños, ya que estos tienen una elevada probabilidad de desarrollar DM24.

 

Las personas originarias de Pakistán son especialmente vulnerables a la diabetes mellitus (DM). Al llegar a España, la adopción de los alimentos autóctonos empeora su propensión a la enfermedad5.

 

Debido a la magnitud de la población paquistaní atendida en diferentes centros de Atención Primaria por comienzo de DM2 y la dificultad de consecución de una buena adhesión al tratamiento diabético por las diferencias culturales y hábitos culinarios específicos, en el año 2012 nuestro grupo de investigación diseñó una dieta adaptada a la población paquistaní que consiguió una mejora en la adhesión y el cumplimiento dietético respecto a la dieta tradicional3. Siguiendo dicha línea de investigación, en el presente artículo presentamos el estudio Pakis dulces, sobre efectividad de una dieta adaptada a la gastronomía paquistaní en el control metabólico de la DM incidiendo en una mejora de las habilidades comunicativas entre enfermero-enfermera y paciente. 

Hipótesis

Una dieta para pacientes paquistaníes con DM2, adaptada a sus hábitos culinarios, puede comportar una mejora en el control metabólico de la enfermedad, así como un mejor control de las complicaciones diabetológicas y los factores de riesgo cardiovascular.

 

En una primera fase de nuestro trabajo de investigación, diseñamos una dieta adaptada a la gastronomía paquistaní y observamos una mejora en la adhesión y el cumplimiento dietético de los pacientes participantes. No obstante, nos queda pendiente conocer los efectos de esta intervención sobre los parámetros de control metabólico de la DM y sus complicaciones.

 

El entrenamiento médico-enfemera en habilidades comunicativas puede aumentar la adherencia y satisfacción profesional-paciente, cosa que puede ayudar al control de la DM2. 

Objetivos

Objetivo principal

Evaluar la efectividad de una dieta adaptada a los hábitos culinarios de la población paquistaní en el control metabólico de la DM2 en población atendida en centros de Atención Primaria urbanos.

Objetivo secundario

Analizar el efecto de la dieta adaptada sobre las complicaciones diabetológicas

Material y métodos

3.1 Diseño

 

Ensayo clínico aleatorio. Los pacientes son asignados aleatoriamente a dos grupos:

  • Grupo intervención: reciben la intervención dietética de estudio (dieta adaptada a la gastronomía paquistaní).
  • Grupo control: los pacientes reciben el tratamiento dietético habitual para la DM2 según la guía de práctica clínica de DM del Institut Català de la Salut.

 

3.2 Ámbito de estudio

 

Estudio multicéntrico desarrollado en tres centros de Atención Primaria (CAP) del área metropolitana de Barcelona: CAP Fondo en Santa Coloma de Gramanet y CAP Besós y Raval Sud, en Barcelona. Estos centros de salud se caracterizan por ser de entorno urbano, condiciones socioeconómicas precarias y elevado porcentaje de población residente de nacionalidad paquistaní (el 30,1 % de media en los tres CAP frente a un 7,7 % del municipio de Barcelona) (figura 1).

 

3.3 Población de estudio

 

  • Criterios de inclusión:
  • Población asignada y atendida en el centro (mínimo una visita en el año 2014).
  • Adultos (entre 15 y 79 años).
  • Nacionalidad paquistaní.
  • Diagnóstico de DM2 (códigos CIM-10: E11 %, E12 %, E13 %, E14 %) de alta en la historia clínica informatizada hasta abril de 2014.
  • Mal control diabético: hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 8 % (última determinación en la historia clínica registrada).
  • Aceptación para participar en el estudio.
  • Criterios de exclusión: embarazo, alteraciones mentales o deterioro cognitivo y pacientes que no acepten participar.

 

3.4 Muestra

 

  • Método de muestreo: los pacientes que aceptan participar en nuestro estudio y cumplen los criterios de inclusión son asignados aleatoriamente al grupo control o al grupo intervención. El método de muestreo es consecutivo: el primer paciente que entra en el estudio es asignado al grupo intervención; el segundo paciente al grupo control y así consecutivamente hasta llegar al tamaño muestral necesario en ambos grupos.
  • Cálculo del tamaño muestral: se utiliza el programa GRANMO (versión 7.12 de abril de 2012) para el cálculo del tamaño de la muestra en caso de proporciones (riesgo relativo). Aceptando un riesgo α de 0,05 y un riesgo β inferior al 20 % en contraste unilateral, se necesitarían 67 pacientes en el grupo intervención y 67 en el grupo control para detectar un riesgo relativo mínimo de 0,5 si la tasa de pacientes mal controlados en el grupo de no expuestos es del 0,50 (como no conocemos el porcentaje de pacientes paquistaníes con DM mal controlada [tenemos la impresión de que es muy elevado], estimamos la tasa de pacientes paquistaníes con DM mal controlada en el grupo control como del 50 % [escenario de máxima incertidumbre]). La razón entre el número de intervención respecto al control es de 1 a 1. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 20 %. Se ha utilizado la aproximación de Poisson.

La finalidad de este cálculo muestral es comparar el porcentaje de pacientes con buen control de la HbA1c (< 8 %) en los dos grupos (intervención frente a control). Esperamos obtener una diferencia mínima (detectar un riesgo relativo mínimo) de 0,5 a favor del grupo intervención.

 

3.5 Seguimiento de los pacientes

 

El período de seguimiento es de un año (desde mayo de 2015 hasta mayo de 2016). Durante este período, todos los pacientes realizarán la siguiente pauta de visitas (tabla 1).

 

En cada una de las visitas se controlará el cumplimiento dietético (comparando el de la dieta intervención respecto a la dieta control), así como las variables de control metabólico de la DM2 y factores de riesgo relacionados.

 

La visita correspondiente al mes de julio coincidió con el período del Ramadán (Ramadán del año 1436 de la Hégira: del 18 de junio hasta el 17 de julio de 2015). Esta visita se analizó separadamente y forma parte de otra línea de investigación de nuestro equipo.

 

3.5.1 Grupo intervención

 

La dieta de estudio se diseñó previamente en un estudio de investigación cualitativa realizado cuatro años mediante grupos focales donde se tuvieron en cuenta las características de la gastronomía paquistaní y con una composición nutricional recomendable en caso de DM2.

 

Tiene en cuenta los alimentos típicos de Pakistán, su manera de cocción y la medida de peso en su elaboración.

 

Se combina una dieta de 1500 calorías (correspondiente a 20-21 raciones de hidratos de carbono) con una de 1800 calorías (24 raciones).

 

Los pacientes que formen parte del grupo intervención recibirán la intervención dietética: el profesional entrevistador les enseñará la dieta adaptada en su idioma (urdu o inglés). Aquí es importante la comunicación mediante ilustraciones, dibujos y fotografías. Por ello, los documentos para explicar la dieta al paciente se encuentran en forma de imágenes (figuras 2-4).

 

Se indica, mediante dibujos, las opciones de alimentos en cada comida, de manera que el paciente puede elegir la opción que más le guste.

 

Los profesionales participantes en el estudio disponen de un documento escrito más amplio con la dieta más explicada (con las calorías y las raciones de hidratos de carbono correspondientes a cada alimento).

 

3.5.2 Grupo control

 

Los pacientes que entren aleatoriamente en el grupo control recibirán las mismas visitas que en el grupo experimental, excepto las medidas dietéticas, las cuales serán las habituales en el manejo de la DM2 según la guía de práctica clínica del Institut Català de la Salut.

 

Al finalizar el estudio, se comparará el porcentaje de pacientes bien controlados en los dos grupos para evaluar la efectividad de la intervención dietética diseñada para gastronomía paquistaní respecto a las medidas dietéticas habituales.

 

Priorizamos el cumplimiento y la adhesión dietética sobre el cumplimiento estricto de las raciones y calorías diarias ingeridas (figuras 2-4).

 

3.6 Variables

 

  • Características del paciente: variables sociales, ruta migratoria, situación laboral y composición de la unidad familiar.
  • Características de la dieta y cumplimiento dietético.
  • HbA1c: se considera buen control metabólico de la DM2 (valores de HbA1c < 8 %).
  • Adherencia al tratamiento farmacológico (test de Morisky-Green).
  • Variables de seguimiento de las complicaciones diabetológicas: pie diabético, electrocardiograma y fondo de ojo.
  • Factores de riesgo cardiovasculares: presión arterial, colesterol, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos, albúmina-creatinina, frecuencia cardíaca, peso, índice de masa corporal, perímetro abdominal, índice abdomen-estatura, hábito tabáquico, consumo de alcohol y práctica de ejercicio físico.
  • Variables confusoras y con necesidad de controlarlas para aislar el efecto real de la dieta: tratamiento farmacológico de la DM (fármaco, posología y cambios en la posología que puedan alterar el control de la DM2).
  • Presencia de otras patologías relacionadas: hipertensión arterial, obesidad, cardiopatía, insuficiencia renal, síndrome metabólico, etc.

 

Dichas variables se obtendrán mediante un cuestionario con entrevista y búsqueda en la historia clínica informatizada.

 

3.7 Análisis estadístico

 

Se analiza el porcentaje de pacientes bien controlados tras un año de seguimiento. Se compara el grupo intervención con el control para ver cuál de los dos grupos presenta mejores resultados. Los resultados hacen referencia al control metabólico de la DM (valores de la HbA1c), cumplimiento dietético (correcto, medio o incorrecto) y control de complicaciones diabetológicas (pie diabético, electrocardiograma y fondo de ojo).

 

El análisis se realizará por intención de tratar: si un paciente abandona nuestro estudio o se cambia de dieta durante el seguimiento se analizará dentro del grupo donde pertenecía al inicio.

 

Análisis estadístico descriptivo de las variables para conocer las características de los dos grupos (intervención y control). Posteriormente, análisis estadístico comparativo de las variables de control metabólico de la DM2 para conocer las diferencias entre el grupo intervención y control. Se realiza un análisis estadístico multivariante para controlar las variables confusoras y aislar el efecto de la intervención dietética. Para ello se emplea el programa estadístico SPSS (versión 17.0) y Epidat (versión 3.1).

 

3.8 Aspectos éticos

 

Este estudio se ha realizado según las normas de la Declaración de Helsinki, la Guía de Buena Práctica Clínica en Investigación y la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, sobre protección de datos de carácter personal. Disponemos del certificado del Comité de Ética e Investigación Clínica (IDIAP) de la Fundació Jordi Gol i Gurina del Institut Català de la Salut.

 

Se informará a los participantes del estudio acerca de este mismo, de las dietas de estudio y de sus beneficios y riesgos.

 

Los controles sobre el seguimiento de su enfermedad serán los mismos que si no participaran.

Una vez informados se les pedirá su aceptación para participar mediante la firma de un consentimiento informado por escrito.

 

El paciente podrá abandonar este estudio en cualquier momento sin que ello suponga ningún perjuicio en cuanto a su atención médica o los beneficios a los que tiene derecho.

 

3.9 Limitaciones del estudio

 

Se pueden producir sesgos por factores relacionados con la DM2 que pueden interferir en los resultados de nuestro estudio: tratamientos farmacológicos, cambios en la posología, cambios en los estilos de vida, etc. Para controlarlos, se ha elegido un tipo de estudio (ensayo clínico aleatorio) donde la selección al azar de los participantes y la presencia de un grupo control de comparación minimizarán los posibles errores. Además, se realizará un análisis estadístico multivariante para incluir todos los posibles factores confusores y así poder aislar el efecto real de la intervención dietética.

 

Otra dificultad es el reclutamiento de los pacientes y pérdidas durante su seguimiento (pérdida de pacientes por regreso a su país de origen o traslado de domicilio). También puede haber variabilidad interprofesional a la hora de explicar la dieta. Esto último intentaremos compensarlo mediante reuniones del equipo investigador para trabajar homogéneamente al explicar las dietas a nuestros pacientes. Además, contamos con la presencia de mediadores agentes de salud que nos ayudarán en la comunicación con nuestros pacientes. 

Resultados

Nos encontramos en la fase intermedia de nuestro estudio. Lo iniciamos en mayo de 2015 y hasta febrero de 2016 hemos realizado tres visitas al CAP Fondo de Santa Coloma de Gramanet y al CAP Raval Sud de Barcelona, tras lo que se ha reclutado a 37 pacientes (21 en el grupo control y 16 en el de intervención).

 

4.1 Características de los pacientes participantes según grupos (tabla 2)

 

Las características de ambos grupos difieren, como se muestra en la tabla 2. Esperamos conseguir una comparabilidad de los grupos cuando alcancemos el tamaño muestral requerido (67 pacientes en cada uno de los grupos).

 

Cabe destacar el elevado índice de masa corporal de todos los participantes durante la primera visita dentro de los criterios de obesidad en ambos grupos.

 

4.2 Variables relacionadas con el buen control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2 (figura 5)

 

Al final de la tercera visita, se observa una clara mejoría del cumplimiento dietético de los pacientes del grupo intervención respecto al grupo control (figura 6).

 

Se evidencia un mejor control metabólico en el grupo intervención en comparación con el grupo control a lo largo de las visitas. Este resultado preliminar nos lleva a suponer una posible efectividad de la dieta de estudio.

 

Las variables de control de complicaciones diabetológicas (electrocardiograma, fondo de ojo y pie diabético) presentan valores normales en el 94,5 % de los pacientes participantes al final de la tercera visita de nuestro estudio. Solo hemos detectado dos retinopatías diabéticas previas al inicio de nuestro estudio.

Bibliografía

7. Bibliografía

 

  1. Plaza I, Grau J, Cegri F, Casanovas C, Domínguez N. The difficulties meet by primary healthcare professionals providing care to patients from culturally diverse communities. Perceptions of healthcare professionals and basis for improvement strategies. Procedia Social and Behavioral Sciences 2014;132:209-215.
  2. Ahmed A, Quiao Q. La intervención sobre el estilo de vida facilita la batalla contra la diabetes. Diabetes Voice 2014;59:29-31.
  3. Martín MB. Cumplimiento de una dieta adaptada a los hábitos culinarios de la población paquistaní versus dieta tradicional en el grado de control metabólico de la Diabetes. 2010. Concesión ayuda XB 2010 del Ámbito de atención primaria Barcelona ciudad.
  4. Johansen KS, Bjørge B, Hjellset VT, Holmboe-Ottesen G, Råberg M, Wandel M. Changes in food habits and motivation for healthy eating among Pakistani women living in Norway: results from the InnvaDiab-DEPLAN study. Public Health Nutr 2009;13:858-67.
  5. López Ferrando M. Los inmigrantes sufren más diabetes y de forma más precoz. Su metabolismo es más vulnerable a los efectos de la dieta occidental. El País Digital 2008. Disponible en: URL: http://elpais.com/diario/2008/09/16/salud/1221516002_850215.html [fecha de último acceso: 18 de mayo de 2017].
Tablas y figuras

 

 

Figura 1. Ámbito de estudio

 

CAP: centro de Atención Primaria; PIB: producto interior bruto.

 

 

Tabla 1. Pauta de visitas

Visita

Período

Entrevista inicial

Mayo de 2015

Primera visita

Junio de 2015

Visita especial (Ramadán)

Julio de 2015

Segunda visita

Agosto de 2015

Tercera visita

Noviembre de 2015

Cuarta visita

Febrero de 2016

Quinta visita

Mayo de 2016

 

 

 

 

Figura 2. Dieta intervención (dieta adaptada a la gastronomía paquistaní para pacientes con diabetes mellitus)

 

 

Figura 3. Segunda página de la dieta intervención (dieta adaptada a la gastronomía paquistaní para pacientes con diabetes mellitus)

 

 

Figura 4. Información sobre alimentos no recomendados para pacientes con diabetes mellitus (recomendaciones para el grupo intervención)

 

 

Tabla 2. Características descriptivas de los participantes en los grupos intervención y control durante la primera visita de entrada al estudio

Media (desviación estándar)

Grupo control

Grupo intervención

Edad (años)

49,3 (8,7)

48,5 (10,2)

Sexo (%)

57,1 (hombres)

93,8 % (hombres)

IMC (kg/m2)

30,6 (7,1)

31,8 (4,19)

IMC: índice de masa corporal.

 

 

Figura 5. Cumplimiento dietético de los pacientes durante la tercera visita de nuestro estudio

 

 

 





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